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이용자 정보 입력

성명 주민등록번호
성별 연락처
주소

급여내용

※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.
장기요양등급
인정번호 유효기간
현 거주 상황 (병원명:) (시설명:)
주질환 ()

※ 의사 소견으로 확인된 주 질환을 작성해주세요.
식사
배변
기저귀
활동상태
장애유무 (장애:)
수술여부 (수술명:)
문제행동 (유형:) 예) 공격성, 배회, 수면장애 등

보호자 정보 입력

성명 생년월일
관계 이메일
주소

연락처 휴대전화
비상연락처 성명 : 관계 : 전화 :
안내사항 ※ 아래 해당 되는 사항에 체크해 주시기 바랍니다.
1. 대기 순번은 본 센터 홈페이지 대기자 명단에서 확인 가능합니다.
※ 입소 순서는 대기번호에 따라 정해지는 것은 아닙니다.
   송영코스 및 송영시간 등을 감안하여 어르신 및 보호자 상담 후 정할 예정입니다.
2. 시설이 이용대기 순서에 따라 안내를 했을 때 통화 및 문자에 대한 답변이 없거나, 이용자의 사정으로 15일 이내 이용계약을 체결하지 못하는 경우 대기신청은 취소됩니다.
3. 본 시설은 요양병원이 아니기 때문에 상주 의사가 없으며, 의료행위를 일체 하지 않습니다.
(진료 필요시 보호자가 직접 동행해야 하며, 계약의사가 처방한 약은 직접 받아다 주셔야 함)
4. 대기기간 동안 건강이 악화되어 응급상황 발생빈도가 높고, 상시로 의료처치가 필요한 질환 대상자가 되는 경우 이용이 어려울 수 있습니다. 또한 이용신청서에 기재된 이용자의 사전 상태와 이용 후 상태가 다를 시 퇴소 사유가 될 수 있습니다.
5. 이용신청서 작성 및 구비서류가 모두 제출되어야 이용이 가능합니다.
6. 이용을 통보받은 경우 장기요양 급여종류가 ‘재가급여’로, 표준장기요양이용계획서의 「장기요양이용계획 및 비용의 급여종류」에 ‘주야간보호’로 기재되어 있는지 확인하셔야 되며, 확인이 어려울 경우 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 확인하시기 바랍니다.
※ 전화확인 방법 : 1577-1000-0-4-1
7. 이용계약 후 이용개시일에 무단으로 불참하는 경우 이용계약은 취소될 수 있습니다.
8. 이용신청에 대해 어르신이 동의하였습니다.
9. 이용 전후 모든 결정과 협의는 주계약자와 진행합니다.
(주 계약자 변경을 원하는 경우, 주계약자가 직접 센터에 연락을 하여 변경해야 함)

구비서류

※ 아래 서류는 이용신청 후 이용계약 시 가져오시면 됩니다.


1. 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서 각 1부(건강보험공단 발급)
2. 주민등록등본 각1부: 이용어르신, 주계약자
3. 가족관계증명서 1부(어르신기준)
4. 건강검진 진단서 1부(전염성 관련 등)
5. 국민기초생활수급권자인 경우 주소지 관할 동주민센터에서 기초생활수급 증명서를 발급 제출

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